Contexte : Véritable « épidémie » liée à l’allongement de l’espérance de vie et à la transformation du mode de vie, sa prévalence proche de 4% de la population en 2007 est en augmentation constante de 5,7% par an.

Le diabète est la maladie chronique qui nécessite une prise en charge pluridisciplinaire et bénéficie d’une éducation thérapeutique coordonnée.

Ce protocole pluridisciplinaire informatisé a vocation à être accessible à tous les professionnels de santé (PS) d’une maison d’un centre ou d’un pôle de santé. L’originalité de ce protocole pluridisciplinaire est d’être unique pour tous les professionnels de santé (PS) et les patients, sur un support informatisé.

Objectif principal de ce protocole: donner au patient, une certaine autonomie dans le suivi de sa maladie, la prévention des complications, et des soins.

Résultats de l’analyse bibliographique : 13 messages clés recommandés issus des recommandations :

1.La valeur cible de l’HBA1C est de 6,5%, à contrôler chaque trimestre. Au delà de 75 ans la valeur cible de l’HBAC est de 8% ;

2.Le risque micro et macroangiopathique nécessite un bon contrôle tensionnel en dessous de 13/8 ;

3.Le contrôle du poids (IMC inf à 25 kg/m2 et/ou obtenir une perte de poids de 5 %) repose sur des mesures hygiéno-diététiques négociée lors de l’ETP ;

4.La cible du LDL cholestérol est fonction du nombre des facteurs de risques associés, sans RCV 1,6, à partir de 2 : 1,3 g/l, risque majeur 1g/l ;

5.Clearance à la créatinine et micro albuminurie : contrôle annuel recommandé : le suivi du débit de filtration glomérulaire estimé au dessous de 60ml/mn signe la néphropathie

6.Fond d’œil annuel recommandé annuellement, sa réalisation dépend de l’offre locale des soins ;

7.ECG annuel, et bilan cardio vasculaire approfondi initial puis tous les 5 ans en absence de RCV ;

8.L’examen des pieds repose sur l’aspect cutané le test sensibilité et la recherche des pouls, il est annuel tant que normal (grade 0)  à partir du grade 1 il doit être  renouvelé à chaque consultation et/ou trimestriel ;

9.Contrôle dentaire annuel pour prévenir les chutes précoces ;

10.La vaccination antigrippale est recommandée ;

11.L’éducation thérapeutique a pour but de négocier les mesures hygiéno-diététiques et le traitement avec le patient ;

12.Activité physique recommandée entre 30 et 60 minutes 3 fois par semaine ;

13. 13.Chez le diabétique fumeur le sevrage tabagique est la priorité en matière de règles hygiéno-diététiques.
    

Outils de la mise en œuvre.  Retenus à partir d’outils existants, ils concernent la nature et l’articulation des différents PS intervenant dans la prise en charge du DT2, la prévention individuelle et collective; l’éducation thérapeutique. L’argumentaire contient les justifications des choix des recommandations, les messages clés, une présentation des outils, des rappels de définitions de physiopathologie et d’épidémiologie du DT2, et 2 fiches d’information du patient (pyramide du régime méditerranéen et bonhomme figurant les organes cibles à surveiller) qui sont remises lors d’un entretien spécifique. Une fiche de suivi, création Excel, partagée par tous les intervenants, synthétise, à elle seule, les actualisations de connaissance (reminders), les prescriptions et la prise en charge. 12 critères de suivi : poids ; IMC ; HbA1c ; PAS et PAD transcrites en TA pour le carnet -patient; Tabac ; LDL ; clearance créatinine; micro albuminurie ; ECG ; FO ; examen des pieds ; examen dentaire ; durée d’exercice physique /semaine. Ils font l’objet d’alertes colorées selon le résultat : orange = vigilance ou surveillance accrue, rouge = à traiter en urgence (modification du traitement, recours à un avis spécialisé, contrôle biologique rapproché) ; de calculs automatiques concernant l’IMC, (en cas de surpoids ou obésité perte de poids attendue de 5 %), et la clearance à la créatinine (Cockroft et MDRD).

Résultats du test : 13 fiches de suivi correctement remplies, par 2 à 3 PS différents par site, réalisant 31 interventions: 7 par des MG, 2 par IDE, 3 par diététicienne, 1 par pédicure podologue, et 1 par une infirmière en éducation thérapeutique. L’analyse des 13 questionnaires d’acceptabilité- faisabilité a permis de valider l’intérêt du protocole, en mettant l’accent sur la nécessité d’une réelle coordination d’équipe pluri professionnelle. Points forts : facilité d’utilisation (maniabilité et simplicité) ; intérêt de la fiche de suivi, très complète, (> 30mn pour être complètement renseignée par plusieurs PS); dans le carnet du patient les organes cibles de la surveillance (« bonhomme ») et la pyramide alimentaire ont reçu un accueil très favorable auprès des patients et des PS impliqués dans l’éducation thérapeutiques. Améliorations à apporter sont en fait des attentes : un vrai dossier médical partagé (DMP) ; une adaptabilité des logiciels professionnels avec EXCEL. Limites : le remplissage conjoint de la fiche par des PS différents  liée actuellement à l’exercice dans les mêmes murs des PS, ou au moins au partage d’un serveur commun.

Mesure d’impact : chaque critère de la fiche de suivi peut devenir un indicateur de suivi, en fonction des objectifs prioritaires pour une structure pluridisciplinaire : pourcentage de FO annuels, pourcentage d’HbA1c dans la cible individualisée, pourcentage d’arrêt du tabagisme,  nombre de séances d’ETP réalisée par patient, etc.

Sources : Guide ALD du diabète de type 2 : HAS avril 2007. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (actualisation) : AFSSAPS et HAS 2006. VHA : administration américaine des vétérans : clinical practice guideline for the management of diabetes mellitus ; 2003. Stratégie de prise en charge du patient de type 2 à l'exclusion de la prise en charge des complications : ANAES, 2000. Éducation diététique du diabétique de type 2 : ALFEDIAM, 2003. Elaborer une brochure d’information pour les patients et usagers du système de santé, HAS juin 2008. Éducation thérapeutique du patient : Définitions, finalités et organisation : HAS, 2007.